四逆散
四逆散：《傷寒論》
| 異 名 | 柴枳四逆散（《成方製劑》12冊）。 |
| 組 成 | 甘草炙、枳實破，水漬，炙干、柴胡、芍藥各十分 |
| 用 法 | 上為末。每服方寸匕，白飲和服，一日三次。 |
| 功 用 | 透解鬱熱，疏肝理脾 。①《註解傷寒論》：散傳陰之熱。 ②《傷寒大白》：疏通肝膽血脈，調和胃家中氣，清熱。 ③《傷寒貫珠集》：輔正逐邪，和解表里。 ④《謙齋醫學講稿》：疏肝理脾，調氣去滯。 |
| 主 治 | 少陰病，寒邪變熱傳里，腹中痛，小便不利，泄利下重，四肢厥逆；及肝脾不和，胸腹疼痛，泄利下重等。現常用於急慢性肝炎、急慢性膽囊炎、膽石症、膽道蛔蟲症、慢性胃炎、胃潰瘍、胃腸神經官能症、胰腺炎、闌尾炎、肋間神經痛及婦女月經不調、痛經、盆腔炎等屬於肝鬱氣滯、肝脾失調者 。①《傷寒論》：少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重。 ②《玉機微義》：寒邪變熱傳里，小便不利，腹中痛或泄利。 ③《明醫指掌》：陽邪傳里腹痛。陽厥輕者。 ④《景岳全書》：陽氣亢極，四肢厥逆，在臂、脛之下。 ⑤《證治匯補》：熱郁腹痛。 ⑥《類聚方廣義》：痢疾累日，下利不止，胸脅苦滿，心下痞塞，腹中結實而痛，里急後重者。 |
| 加 減 | 悸者，加桂枝五分；腹中痛者，加附子一枚（炮令坼）；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，納湯中，煮取一升半，分溫再服。 |
| 宜 忌 | ①《景岳全書》：陰證厥逆上過於肘，下過於膝，乃不當用。 ②《福建中醫藥》（1983，（4）：15）：如屬寒厥的四肢不溫不宜用，肝陰虛或中氣虛寒者亦不宜用。 |
| 方論選錄 | ①《註解傷寒論》：四逆散以散傳陰之熱也。《內經》曰：熱淫於內，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之。枳實、甘草之甘苦，以泄里熱；芍藥之酸，以收陰氣；柴胡之苦，以發表熱。 ②《金鏡內台方義》：四逆為傳經之邪，自陽熱已退，邪氣不散，將若傳陰而未入也。此只屬陽，故與涼劑以治之。用甘草為君，以和其中，而行其四末；以枳實為臣，而行結滯；以芍藥為佐，而行榮氣；以柴胡為使，而通散表里之邪也。 ③《醫學入門》：以邪漸入深，則手足漸冷，是以枳實之苦，佐甘草以瀉里熱；芍藥之酸，以收陰氣；柴胡之苦，以發表熱。經曰：熱淫之內，以酸收之，以苦發之是也。如咳者，肺寒氣逆，下痢者，肺與大腸為表里，加五味子以收逆氣，乾薑以散肺寒；悸者，氣虛而不能通行，心下築築然悸動，加桂枝以通陽氣；小便不利，加茯苓以淡滲之；里虛腹痛，加附子以補虛；泄利後重，下焦氣滯也，加薤白以泄氣滯。 ④《醫方考》：此陽邪傳至少陰，里有結熱，則陽氣不能交接於四末，故四逆而不溫。用枳實，所以破結氣而除里熱；用柴胡，所以升發真陽而回四逆；甘草和其不調之氣；芍藥收其失位之陰。 ⑤《張氏醫通》：柴胡為來路之引經，亦藉以為去路之嚮導；用枳實者，掃除中道，以修整正氣復回之路也。夫陰為陽擾，陽被陰埋，舍和別無良法，故又需芍藥以和其營，甘草以和其胃，胃氣和而真陽敷布，假證愈而厥逆自除。 ⑥《傷寒論三注》周揚俊：少陰至於四逆，熱深而厥亦深矣。熱邪內入，欲其散，非苦寒如柴胡不足以升散也；欲其泄，非苦降如枳實不足以下泄也。且陽邪入則必至於劫陰，故欲其收，非酸寒如白芍不足以收之也；合甘草以和中。仍是二味祛邪，二味輔正，無偏多偏少於其間者，邪正各為治也。 ⑦《傷寒大白》：本是陽症，因熱邪內傳陰經而厥冷，故以柴胡、白芍藥疏通肝膽，伸陽氣外達，則肝主四末而四肢自暖。又以枳實、甘草疏通陽明里氣，伸胃陽外布，則胃主手足而手足自溫。 ⑧《成方便讀》：以柴胡自陰而達陽，邪自表而里者，仍自里而出表，使無形之邪，以此解散。然邪既自表而里，未免有形之痰食留戀。其邪結不開，邪終不能盡徹。故以枳實破結除痰，與柴胡一表一里，各得其宜。而以芍藥甘草，護陰和中，相需相濟，自然邪散厥回耳。 |
| 臨床報道 | ①熱厥：《醫學入門》祝某，始周身骨節疼，胸腹脹滿，目閉肢厥，爪甲青紫，醫以傷寒治之，七日昏沉弗效。此得之怒火與痰相搏，予四逆散加芩、連瀉三焦火而愈。《傷寒論譯釋》：診得六脈舉之有似沉細，按之數大有力，察其面青肢冷，爪甲鮮紅，此火極似水，真陽證也。暫擬四逆散一服，繼以大劑寒涼為合法也。春柴胡三錢，赤芍一錢五分，麩炒枳實一錢，甘草一錢。《廣東醫學》（1965，（2）：25）：龔某某，女，83歲。發熱5天，頭昏痛，口乾苦，渴飲，大便3天未行，小便色紅而短，昏眩不能起床，四肢冰冷，體溫38.3^{\circ}C，苔白厚，脈弦有力。屬熱厥。年事雖高，仍須解郁泄熱，使邪去正復，厥逆自回。方用四逆散加味：柴胡二錢，白芍二錢，枳實二錢，甘草二錢，甘菊花四錢，黃芩三錢。翌晨來診，體溫已正常（36.8^{\circ}C）。 ②熱厥腹痛：《廣西中醫藥》（1984，（4）：33）梁某，女，22歲。1965年6月20日初診：腹痛急暴，喜按，面色青，手足欠溫，怕冷，脘腹脹滿，噯氣、矢氣則痛減，腸鳴，便溏，小便清利，舌苔薄白，脈沉細略弦。此為肝氣不疏，氣滯則血凝，氣血不行，故面青、肢冷；氣機不暢，則脘腹脹滿，暴痛；因無食滯痞塊，故喜按。治宜疏肝理氣。處方：柴胡4.5克，白芍12克、枳實9克、炙甘草4.5克、木香（後下）3克、砂仁4.5克。連服二劑，腹痛消除。 ③慢性闌尾炎：《傷寒論臨床研究》果某某，女性，44歲，家庭婦女，1962年9月19日初診。自二月前發現右下腹髂窩處作痛，每於過勞或緊張時疼痛發作，曾於某某醫院診為「慢性闌尾炎」。此次疼痛發作兩天，呈交替性脹痛與牽引疼，已兩天未能緩解，但無噁心嘔吐。食慾睡眠二便均可，既往無其他病史。舌質正常，苔白，脈沉弦。心肺無異常。下腹回盲部明顯壓痛，但無抵抗緊張。證屬肝氣鬱結，陽郁於里，不能宣達，擬舒肝和胃為治，用四逆散倍芍藥。柴胡12克、枳殼6克、芍藥18克、甘草6克。服下首劑之後，於右髂窩處有痛熱感，翌日疼痛減輕大半，服藥二劑疼痛消失，勞動亦未再發，惟偶而稍有似痛非痛之感，服藥三劑後，疼痛消失未發，脈象弦消失轉弱，囑將前方隔日服一劑，服用七劑，以鞏固療效。至10月4日複查，諸自覺症狀消失未復發，脈沉而緩和，遂將前方七劑共為細末，早、晚各服10克，為善後處理。 ④膽道蛔蟲症：《福建中醫藥》（1962，（2）：37）用本方加烏梅、川楝治療膽道蛔蟲51例，全部治癒出院。作者指出，本方用於木郁土壅之四肢厥逆，咳、悸、小便不利，腹中痛，泄利下重的少陰證，取柴胡昇陽達表，疏肝利膽，冀其奧狄括約肌鬆弛；得芍藥之酸甘能柔肝緩急而止痛；更配梅、棣之酸苦驅退蛔蟲；又助枳實寬中下氣，使蛔蟲從大便排出。 ⑤咳嗽：《福建醫藥雜誌》（1979，（2）：57）王某某，女，25歲，工人，於1978年8月20日就診。患者咳嗽一個月未愈，呈陣咳無痰，伴心煩少寐，時有欲嘔、吐酸水，納食正常，小溲赤，舌質紅，苔薄黃，脈左弦。此乃肝失疏達，郁而化火，上逆於肺（木火刑金），肺失清肅，胃失和降所致。宜疏肝解郁，佐以清肺止咳。毛柴胡5克、白芍9克、綠枳殼5克、鬱金9克、枯黃芩9克、膽南星5克、粉甘草5克。上方服一劑諸症銳減，續服二劑痊癒。 ⑥慢性膽囊炎、膽結石：《山東中醫雜誌》（1985，（4）：19）欒某，女，50歲。反覆發作性右脅下疼痛1年余，某醫院診斷為「慢性膽囊炎」。兩天前因惱怒而引發，右脅脹痛，寒熱往來，噯氣泛惡，咽干口苦，痛處拒按，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。證屬肝胃不和。治宜疏肝理氣，和胃止痛。處方：柴胡9克，白芍9克，枳實6克，黃芩6克，半夏9克，生甘草6克。三劑後脅痛減輕，寒熱消失。原方去黃芩繼服三劑，疼痛緩解，飲食正常。《河南中醫》（1983，（1）：83）：周某某，男，35歲，農民。右上腹疼痛，反覆發作年余，發時發熱畏冷，噁心欲吐，痛勢牽及胸脅，醫院診為膽囊炎、膽結石。刻下右上腹脹痛不舒，食後更甚，便結尿黃，鞏膜無黃染，脈弦數，舌苔薄白，邊稍黃。肝木不條，郁而化火。治宜疏肝清熱。柴胡9克，炒枳實6克、赤芍9克、甘草3克、川楝子6克、玄胡索6克、左金丸6克（吞）、蒲公英12克。十劑後脹痛已解，續用原方加減，服至三十餘劑。迄今八個月，未見復發。 ⑦腸神經官能症：《新醫藥學雜誌》（1975，（7）：43）王某，女，30歲。大便溏瀉已數年，腹脹腸鳴，里急後重，常因心情不暢而加重，多次大便培養陰性，無痢疾史。醫診為腸神經官能症。慢性病容，舌偏紅，苔微黃，脈弦滑，為熱阻氣滯證，方用四逆散加薤白。柴胡6克、白芍6克、枳實4.5克、薤白3克、甘草3克，兩劑好轉，共服八劑愈。 ⑧慢性肝炎：《福建中醫藥》（1983，（4）：14）王某某，男，25歲。1975年5月10日診。患者於1970年在建甌縣插隊時，傳染得肝炎，回榕治療。經某某醫院檢查，診為慢性肝炎，服藥兩個多月，肝區仍不時作痛，轉氨酶仍未降低，食納不佳，舌苔薄白，脈象弦細。法用疏肝理脾為主，以四逆散加味治之。毛柴胡6克，白芍藥9克，綠枳殼6克，生甘草3克，麥谷芽各20克，板藍根9克，雞內金6克，川楝子9克，廣鬱金6克。水煎服。並以玉米須、糯稻根各15克，水煎，代茶飲。上方連服十餘劑後，肝區痛除，轉氨酶恢復正常，食量漸增。 ⑨胃潰瘍：《和漢醫藥學會志》（日文）（1986，（3）：344）用四逆散提取劑治療胃潰瘍28例。8周後顯效9例（32%）；有效11例（39%）。有效率為71%。其中17例活動期胃潰瘍呈瘢痕化，疼痛的改善度為93%，100%自覺症狀減輕。此外發現，轉氨酶呈有意義的降低，嗜酸性白細胞增加。 ⑩乳癰：《廣西中醫藥》（1978，（4）：34）本方加味（柴胡9克，枳實9克，青皮9克，白芍9克，炙甘草6克）治療乳癰15例，全部獲愈。其中一天治癒者4例，兩天治癒者10例，三天治癒者1例。 ⑪陽痿：《湖北中醫雜誌》（1986，（3）：21）本方加味治療陽痿25例。年齡最小者25歲，最大者47歲；病程3個月至2年。結果：痊癒18例，顯效4例，無效3例。處方：柴胡9~12克，枳實6~9克，白芍15~30克，炙甘草9~12克，蜈蚣3條。加減：兩脅脹痛加川楝子12克；口苦咽干加梔子9克，丹皮12克；失眠多夢加炒棗仁12克，熟地黃15克，遠志9克，夜交藤12克；四肢厥冷，少腹冷痛，腰膝酸軟加枸杞20克，益智仁30克紫河車粉10克（沖服），巴戟天12克；胸悶煩躁易怒加瓜蔞15克，生棗仁30克；頭暈脹痛加白菊花、天麻各9克。 |
| 現代研究 | ①對心臟功能的影響：《仲景學說研究與臨床》（1985，（1）：35）本方對麻醉貓有顯著的升壓作用，對心臟泵功能的影響，主要是通過增加心室舒張時心肌纖維收縮成份延長的最大速度和增加後負荷來實現的，與去甲腎上腺素作用類似，但強度較弱，作用持續時間較長。《仲景學說研究與臨床》（1985，（1）：40）四逆散水醇沉液的抗心律失常作用及其對心電圖的影響：小鼠靜注1.5克/千克，可明顯延長P-R間期；2.0克/千克使心率減慢，並能對抗烏頭鹼誘發的大鼠心律失常；4.0克/千克引起I°房室傳導阻滯；4.5克/千克可致T波高聳顯著（P<0.05）。腹腔注射四逆散水醇沉液15克/千克，也能降低氯仿誘發的小鼠室顫率。 ②對免疫功能的影響：《仲景學說研究與臨床》（1985，（1）：52）本方水醇沉液對小鼠腹腔巨噬細胞的吞噬功能有較明顯的促進作用。認為其所以能治療闌尾膿腫和急性膽囊炎，可能與其增加機體防禦功能有關。 ③解痙作用：《仲景學說研究與臨床》（1985，（1）：52）本方水醇沉液對離體兔腸呈抑制作用，臨床用於治療急腹症及消化道疾病，可能與其解痙作用有關。此外，還有對抗乙酰膽鹼及氯化鋇所致的腸痙攣作用。 ④毒性試驗：《遼寧中醫雜誌》（1986，（7）：41）靜脈連續注射四逆散水醇沉液，研究對實驗動物心臟的毒性作用。在低濃度時抗休克、升壓和抗心律失常作用均顯著，對心、肝、腎、脾、肺皆無毒性作用。但隨濃度的升高（7.0克/千克），家兔不僅出現房室傳導阻滯，同時心率減慢，S-T段下移。認為對伴有傳導阻滯的休克病人應慎用，並密切觀察心電圖的改變。 ⑤保護胃腸粘膜、調節胃腸激素作用：《中國實驗方劑學雜誌》，（2007，13（6）：33）將大鼠分空白對照組、肝鬱模型組、四逆散治療組，通過運用模具加水浴方法製備肝氣鬱結證候動物模型。觀察各組大鼠的症狀表現、胃腸組織形態學變化、胃腸超微結構變化，測定大鼠的智力、胃腸激素。結果：四逆散能使模型大鼠活動及體重均增加，學習記憶能力增強，使大鼠胃腸的病理改變得以很好的恢復，能提高血清中胃泌素、血漿中胃動素和血管活性腸肽的含量，降低血漿中生長抑素的含量。表明四逆散通過保護胃腸黏膜，調節胃腸激素，使肝膽疏泄及脾胃升降恢復正常，氣機調暢。 |
| 方 源 | 《傷寒論》 |