大承氣湯
大承氣湯：《傷寒論》
| 異 名 | 小承氣湯（《理傷續斷方》）。 |
| 組 成 | 大黃四兩，酒洗，厚朴半斤，炙，去皮，枳實五枚，炙，芒消三合 |
| 用 法 | 以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；納大黃，更煮取二升，去滓；納芒消，更上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服。 |
| 功 用 | 峻下熱結 。①《醫方集解》：急下救陰。 ②《溫病條辨》：通胃結，救胃陰。 ③《金匱要略淺注》：瀉陽明之燥氣而救其津液，清少陰之熱氣而復其元陰。 ④《醫方論》：蕩滌三焦之堅實。 ⑤《中醫方劑學講義》：峻瀉熱結。 |
| 主 治 | 傷寒、溫病或瘟疫陽明府實。身熱，大便秘結，頻轉矢氣，胸脘痞滿，腹部脹痛拒按，甚或潮熱譫語，舌苔焦黃而厚，甚或起刺，或焦黑燥裂，脈象沉實或弦數，甚或沉遲；或熱結旁流，下利清水臭穢，臍腹疼痛，按之堅實，口舌乾燥者；或熱厥、痙病，神志昏迷而見陽明熱實者。現用於急性單純性腸梗阻、急性菌痢等屬里實熱證者 。①《傷寒論》：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣、腹滿而喘，有潮熱，手足瀲然汗出者；陰明病，潮熱，大便微硬者；傷寒若吐、若下後不解，不大便五、六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀；陽明病，譫語有潮熱，反不能食者；二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足搽搽汗出，大便難而譫語者；陽明病，下之，心中懊儂而煩，胃中有燥屎者；病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱，屬陽明，脈實者；大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者；病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥，有燥屎；傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者。陽明病，發熱汗多者；發汗不解，腹滿痛者；腹滿不減，減不足言；脈滑而數，有宿食；少陰病，得之二三日，口燥咽干者；少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者；少陰病，六七日，腹脹不大便者。 ②《金匱》：痙為病，胸滿口噤，臥不着席，腳攣急，必齟齒；下利不欲食者，有宿食。 ③《理傷續斷方》：男子傷重，瘀血不散，腹肚膨脹，大小便不通，上攻心腹，悶亂至死者。 ④《瘟疫論》：瘟疫伏邪傳胃，煩躁發熱，通舌變黑生刺，鼻如煙煤，此邪最重，復瘀到胃。 ⑤《溫病條辨》：陽明溫病，面目俱赤，肢厥，甚者通體皆厥，不瘞瘋，但神昏，不大便，七八日以外，小便赤，脈沉伏，或並脈亦厥，胸腹滿堅，甚則拒按，喜涼飲者。 |
| 宜 忌 | 里實雖具，外證未解，脾胃虛寒，腎陽不足及孕婦均忌用 。①《傷寒論》：傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之；陽明病，心下硬滿者，不可攻之；陽明病，面合色赤，不可攻之；陽明病，脈遲，若汗多，發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；陽明病，潮熱，大便不硬者，不可與之。 ②《傷寒論今釋》：腸室扶斯（腸傷寒）將出血穿孔時，亦腹痛拒按；腹膜炎附子粳米湯證，痛至手不可近，皆禁下。 ③《古方臨床之運用》：病初起即便溏而體力衰弱者，則不得妄用本方。 ④《醫方發揮》：孕婦禁用。 |
| 方論選錄 | ①《醫方考》：傷寒陽邪入里，痞、滿、燥、實、堅全具者，急以此方主之。厚朴苦溫以去痞，枳實苦寒以泄滿，芒消咸寒以潤燥軟堅，大黃苦寒以泄實去熱。 ②《金鑒》：諸積熱結於里而成痞、滿、燥、實者，均以大承氣湯下之也。滿者，胸脅滿急膨脹，故用厚朴以消氣壅；痞者，心下痞塞硬堅，故用枳實以破氣結；燥者，腸中燥屎乾結，故用芒消潤燥軟堅；實者，腹痛大便不通，故用大黃攻積瀉熱。然必審四證之輕重，四藥之多少，適其宜，始可與之，若邪重劑輕，則邪氣不服；邪輕劑重，則正氣轉傷，不可不慎也。 ③《金鑒》：諸病皆因於氣，穢物之不去，由氣之不順也，故攻積之劑，必用氣分之藥，故以承氣名；湯分大小，有二義焉。厚朴倍大黃，是氣藥為君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；大黃倍厚朴，是氣藥為臣，味少性緩，制小其服，欲微和胃氣也。煎法更有妙義，大承氣湯之先後作三次煎者，何哉？蓋生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩，欲使芒消先化燥屎，大黃繼通地道，而後枳朴除其痞滿也。 ④《本經疏證》：柯韻伯云：厚朴倍大黃為大承氣，大黃倍厚朴為小承氣，是承氣者在枳、朴，應不在大黃矣。曰：此說亦頗有理。但調胃承氣不用枳、朴，亦名承氣，則不可通耳！三承氣湯中有用枳、朴者，有不用枳、朴者；有用芒消者，有不用芒消者；有用甘草者，有不用甘草者，唯大黃則無不用，是承氣之名，固當屬之大黃。況厚朴三物湯，即小承氣湯，厚朴分數且倍於大黃，而命名反不加承氣字，猶不可見承氣不在枳、朴乎！ |
| 臨床報道 | 陽明熱實：《經方實驗錄》江陰街吳姓婦人，病起已六七日，壯熱，頭汗出，脈大，便閉七日未行，滿頭劇痛，不言語，眼脹，瞳神不能瞬，人過其前，亦不能辨證頗危重。余曰：目中不了了，睛不如，燥熱上沖，此陽明三急下之第一證也。不速治，病不可為矣。於是遂書大承氣湯方與之：大黃四錢，枳實三錢，川朴一錢，芒消三錢。並囑其家人速煎服之，竟一劑而愈。陽明府實，熱深厥深：《衛生寶鑑》南省參議官常德甫，至元甲戌三月間，路感傷寒證，遷延數日，病不痊。予診得六脈沉數，外症卻身涼，四肢厥逆，發斑微紫，見於皮膚，唇及齒齦破裂無色，咽干聲啞，默默欲眠，目不能閉，精神郁冒，反側不安。此證乃熱深厥深，其證最急。此因平時積熱於內，已燥津液，又兼發汗過多，津液重竭，因轉屬陽明。急以大承氣湯下之，得更衣，再用黃連解毒湯，病減大半，復與黃連犀角湯，數日而安。婦人傷寒陽明壅實：《傷寒論直解》一婦人患傷寒九日，發狂面白，譫語不識人，循衣摸床，口目炯動，肌肉抽搐，遍身手足盡冷，六脈皆脫，聆聽其聲重而長。此陽明壅實，熱郁於內，故令脈遲不通，非脈脫。即作大承氣湯，啟齒而下。夜間即解黑便半床，次晨脈出身熱，人事亦知 。①手術後腹部脹痛：《新醫學》（1975，（4）：212）陳某，男，35歲。急性壞疽性闌尾炎切除術後三天，出現腸梗阻症。腹部脹滿，陣發性疼痛，飲食不下，大便秘結，腸鳴亢進，下腹部脹痛，以左下側為甚，脈弦數，苔黃干厚。辨證屬里實熱，氣血郁滯，宜攻里通下。投以大承氣湯加黃芩，一劑，服後半小時嘔吐，乃改用大承氣湯灌湯，注入後不久，排出多量大便，症狀減輕，次日再灌腸一劑，大便通暢，症狀消失，恢復飲食。《新醫藥學雜誌》（1977，（2）：31）以本方加味，治療腹部手術後脹氣者98例。結果：94例有效，有效率95.92\%。 ⑤急性痢疾：《中醫教學》（1977，（2）：28）丁某，男，47歲。夏日炎暑，腹中絞痛，下痢紅白，紅多白少，里急後重，一夜之間大便30多次。形體壯實，面色潮紅，兼見垢膩，渴喜冷飲，小便短赤，口唇乾紅，舌邊尖俱紅，舌苔黃厚，六脈滑數有力。擬「通因通用」法為治。投大承氣湯，清瀉腸胃實熱。方用大黃15克，厚朴9克，枳實9克元明粉12克（沖服）。水煎分二次服完。一劑病減，再劑諸症均退，改用葛根黃芩黃連湯善後，諸症消失，恢復健康。 ⑥頑固性便秘：《實用中醫內科雜誌》（2008，（3）：53）用本方保留灌腸治療頑固性便秘76例，結果：治癒率78.95\%好轉率為19.73\%；總有效率為98.68\%。 ⑦慢性腎衰竭：《中國民族民間醫藥雜誌》（2004，（11）：85）用本方保留灌湯治療早中期慢性腎衰竭（CRF）38例，對照組予西藥對症治療38例。結果：治療組痊癒率、顯效率分別為31\%65\%，總有效率96\%；與對照組比較，差異有顯著性意義（P<0.05）。 ⑧急性膽源性胰腺炎：《陝西中醫》（2003，（1）：39）用本方治療急性膽源性胰腺炎72例，結果：痊癒53例好轉14例，無效5例，總有效率為93.1\% |
| 現代研究 | ①瀉下作用：《天津醫藥雜誌》（1965，（10）：790）根據動物實驗結果，大承氣湯經口投藥後，有明顯增加消化道推進運動的作用，在投藥後10分鐘，作用就很明顯。此外，還有明顯增加腸容積的作用。實驗表明，大承氣湯的瀉下作用，是通過腸壁的縱肌和環肌的收縮增強和腸腔容積增加來完成的。在腸內注入大承氣湯後，原來安靜的腸管，立即開始收縮和蠕動，同時腸容積急驟的增加，使腸腔處於充盈狀態，由於運動和腸腔容積的增加，推進腸管運動不斷前進，故使套疊的腸管得以迅速還納。實驗還表明，本方對腸管的作用，以局部作用為主，靜脈注射或切斷迷走神經，既不能使腸套疊加速還納，亦不能干擾其對腸管的局部作用。 ②大黃煎法：《哈爾濱中醫》（1964，（6）：27）大黃在不同煎煮條件下，所含的蔥醌甙成份有所變化；生藥在加熱水煮過程中，其結合狀態蔥醌甙是不穩定的，隨着溫度的增高和時間的延長，逐漸減低其含量。大承氣湯的大黃是後下法，所測得的大黃蔥醌甙總量較高，尤以結合狀態成份保留的多，而鞣質的煎出率較低。調胃承氣湯測定的蔥醌甙含量較低，而鞣質的煎出率稍高。由於大黃的蔥醌甙是瀉下成份，鞣質是收斂成份，兩者關係至為密切，直接影響臨床療效。先煎法要比後下法的瀉下程度緩和些，輕些，可能是這方面的原因之一。 ③保護線粒體的實驗研究：《中藥藥理與臨床》（1999，（4）：7）實驗表明大承氣湯能夠拮抗內毒素所誘導的脂質過氧化損傷，保護肝線粒體，減輕內毒素對機體的損害。 ④對促進膽道術後腸功能恢復：《中國中西醫結合外科雜誌》（1999，（12）：360）對60例擇期膽道手術病人，於術後早期分別採用大承氣湯肛滴，研究表明：大承氣湯肛滴對促進術後腸功能恢復具有良好作用，其作用機理與MOT有關。 ⑤對多器官功能障礙症（MODS）時腸道細菌微生態學的影響：《中國微生態學雜誌》（2007，（2）：133）MODS時大鼠腸道細菌微生態出現明顯變化，發生腸源性內毒素血症和細菌易位。大承氣湯可以調整腸道菌群，恢復腸道微生態平衡，增加機體定植抗力，防治細菌易位和內毒素血症。 ⑥對大鼠結腸手術後腸蠕動的恢復：《江蘇中醫藥》（2004，（5）：53）研究表明大承氣湯能促進結腸手術後大鼠的腸蠕動，表現為在腸蠕動功能恢復後能進一步加速其運動，其作用機制可能並不是通過促進胃動素的釋放增加。 ⑦對胃腸激素的分泌及其促胃腸運動：《河南中醫學院學報》（2008，5：19）里實熱證大鼠胃腸組織中血漿胃動素（MTL），鹼性腸肽（VIP）含量改變可能與其胃腸運動減弱有關，大承氣湯能調節正常大鼠和里實熱證模型大鼠胃腸激素的分泌，與其促進胃腸運動有一定關係。 |
| 方 源 | 《傷寒論》 |